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QUESTIONNAIRE MÉDICAL

Avant votre rendez-vous, nous vous invitons à remplir ce questionnaire médical.

Les données saisies sont stockées exclusivement sur votre téléphone ou votre ordinateur. Aucune information n'est collectée.

 
Remplissez en ligne votre questionnaire médical:
La génération du certificat ne sera possible qu'une fois tous les champs obligatoires renseignés.
Prénom, Nom
Etat de santé du patient dans les 14 jours précédant le rendez-vous
Cocher les cases correspondantes et préciser les dates d’apparition
Exposition à des risques dans les 14 jours qui précèdent la date du rendez-vous
¹ Un contact étroit est une personne qui a partagé le même lieu de vie (par exemple : famille, même chambre) que le cas confirmé ou a eu un contact direct avec lui, en face à face, à moins d’1 mètre du cas et/ou pendant plus de 15 minutes, au moment d’une toux, d’un éternuement ou lors d’une discussion ; flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau ; voisins du cas dans un moyen de transport de manière prolongée ; personne prodiguant des soins à un cas confirmé ou personnel de laboratoire manipulant des prélèvements biologiques d’un cas confirmé, en l’absence de moyens de protection adéquats.

Merci!

 

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Notre cabinet dentaire a pour vocation première de servir ses patients en pratiquant des soins sans douleur, dans les meilleures conditions techniques, d'hygiène et d'asepsie. Toute l'équipe soignante se forme régulièrement afin de vous faire profiter des dernières innovations dentaires.

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